Understanding Acute Apophyseal Spinous Process Avulsion Injuries
Apophyseal spinous process avulsion injury was first described by Schmitt1 in 1941. Schmitt described an adolescent with abnormal radiographic signs in the spinous process. However, it was not until 1951 that Schmitt and Wisser2reported additional adolescent cases and drew the parallelisms to Osgood-Schlatter’s disease, Sever’s disease, and Kohler’s disease. The authors concluded that what they were describing was a juvenile version of Clay Shoveler’s disease (avulsion fracture of the cervical and thoracic spine). The patients they described were boys, age 14 to 16 years, who reported heavy work prior to the onset of symptoms. The reported symptoms were pain, tenderness to palpation over the affected spinous process, and edema of the soft tissues overlying the affected spinous process. Radiographically, Schmitt and Wisser2described an irregularly shaped and displaced spinous process. In 1954, Ravelli3coined the term “Schmitt’s disease.” There was no pathological examination performed. In 1957, Weston4 further added to the case series with 2 additional adolescents, both boys. In all, 6 cases reported by Schmitt and Wisser2 and Weston,4 there was no surgical management and the pain resolved only when patients avoided sports and heavy lifting. Total pain resolution occurred between 3 and 20 months. After healing, the spinous process had an abnormal shape and, in some cases, remained nonunited, deformed, and displaced. Schmitt and Ruecker5 provided long-term follow-up of patients in 1979, and reported that stress injuries in adolescents were localized to the tip of the spinous process. They reported that the natural history of the disease is benign. Healing was achieved by the formation of a pseudoarthrosis, which consolidates after several months or years.
Since these original publications, only 2 case reports in the English literature have discussed spinous process avulsion fractures. In 2000, Mannor and Lindenfeld6 described 2 female adolescent gymnasts who presented with low back pain and were clinically diagnosed with spinous process apophysitis. The patients underwent conservative management, requiring them to stop participating in gymnastics. Once gymnastic activity was stopped, resolution of the symptoms occurred at 2 months and 2.5 months. Only 1 patient continued with gymnastics.
The current authors previously reported a spinous process avulsion fracture in an adolescent dancer.7 The patient presented after 9 months of persistent low back pain and was treated with 8 months of conservative management with little pain relief. She underwent surgical removal of the fragment, which appeared to be a mobile nonunion, Her pain resolved and she was able to return to her full level of competitive dance by 6 weeks postoperatively (Figure 1). The authors herein describe a second, similar case in an elite tennis player and provide the first reported histopathologic analysis of the avulsion fracture site in the literature for both cases.
Figure 1:
Sagittal computed tomography scan of the authors’ previously reported case demonstrating avulsion of a small fragment of bone off the L3 spinous process (A). Sagittal magnetic resonance image showing an avulsion fracture at the L3 spinous process (B). Three-phase bone scan showing increased uptake at the L3 spinous process (C).
Case Report
A healthy 12-year-old elite tennis player presented after 4 weeks of lower back pain exacerbated by flexion and extension of the lumbar spine. He had experienced increasing difficulty training and playing tennis. Normally, he played 5 to 6 hours of tennis daily as part of a preprofessional tennis and educational program. On physical examination, the patient was neurologically intact.
As part of the initial workup, plain radiographs and magnetic resonance images (MRI) were obtained. Lumbar spine anteroposterior, lateral, oblique, and flexion-extension radiographs yielded normal findings, with no evidence of spondylolisthesis, fracture, or instability. However, the L5 spinous process was noted to appear dysplastic (Figure 2). Magnetic resonance imaging demonstrated marrow edema within the left pars interarticularis at L5. A small posterior synovial cyst at the L5-S1 facet joint was also demonstrated. The patient was placed in a Boston overlap brace and restricted from tennis for 4 weeks for presumed spondylolysis. After 5 weeks, the patient continued to have pain with extension and developed new point tenderness of the L5 spinous process. Computed tomography (CT) was performed, revealing an avulsion fracture of the L5 spinous processes (Figure 3). The patient had no lasting relief with a trial injection at L5. Because conservative management had failed, surgery was planned to remove the fracture fragment.
Figure 2:
Sagittal lumbosacral plain radiograph that was interpreted as showing a dysplastic spinous process with no evidence of fracture.
Figure 3:
Sagittal computed tomography scan showing avulsion of the L5 spinous process, seen in the currently reported case.
At the time of surgery, 12 weeks after initial presentation, the fractured spinous process was mobile and easily palpated, as was a dense calcific-type mass within the fracture line. The fractured piece of spinous process was detached. The dense calcific-type mass extended down to the ligamentum flavum and under S1. A small, midline laminectomy of S1 was performed to remove the entire mass en bloc. This required additional removal of the ligamentum flavum in concert. The dorsal synovial cyst was exposed and also removed. The remaining L5 spinous process was preserved.
At 1 week postoperatively, the patient had complete resolution of back pain. He had no numbness, tingling, or loss of motor or sensory function. He began physical therapy. At 5 weeks postoperatively, the patient continued to be pain-free and resumed his competitive tennis regimen.
Discussion
Pathology
The patient’s fractured spinous process and removed en bloc calcific-type mass were sent for pathological examination (Figure 4A). Microscopically, the avulsion injury of the interspinous ligament was characterized by hypercellular fibrocartilaginous tissue with neovascularization, clustering of chondrocytes, matrix production, and endochondral ossification (Figure 4B). There were similar changes in the patient who was previously described.7 Degenerative changes in the cartilaginous tissue of both patients—as evidenced by clustering of the chondrocytes—demonstrated the chronicity of this injury, suggesting that the acute avulsion fracture was indeed the result of chronic application of forces stronger than the ones holding the bone together. The findings of extensive neovascularization, chondrocytic cloning, and prominent endochondral ossification were consistent with posttraumatic changes due to an avulsion injury of the spinous process in an adolescent athlete.
Figure 4:
Avulsed fragment of the L5 spinous process. The fragment of cortical bone is surrounded by a pale white cartilaginous proliferation (callus) (A). Microscopic view of the insertion of the interspinous ligament. This section contains hypercellular cartilaginous tissue with neovascularization, disordered organization, matrix production, and endochondral ossification with woven bone. The chondrocytic clustering implies a chronic injury pattern (hematoxylin and eosin, original magnification ×4) (B). Callus from the L3 spinous process from the previously described patient with the same injury pattern. Note the hypercellular, “pseudosarcomatous” appearance of the callus in this case (hematoxylin and eosin, original magnification ×4) (C).
During the repair process, the callus acquires a “pseudosarcomatous” appearance due to its hypercellularity and extensive neovascularization (Figure4C), which may lead to errors in the pathological interpretation of the findings, especially if medical history of repeated trauma is lacking.8
Embryology and Pathophysiology
An understanding and review of vertebral embryology provides an explanation regarding why young athletes would be particularly prone to this type of injury.
Chondrification and ossification of the vertebral column begins to occur during the first few weeks of the embryonic period. At birth, each vertebra consists of 3 bony parts connected by cartilage. The bony halves of the vertebral arch usually fuse during the first 3 to 5 years of life. The arches first unite in the lumbar region and union progresses cranially. The vertebral arch articulates with the centrum at cartilaginous neurocentral joints. These articulations permit the vertebral arches to grow as the spinal cord enlarges. These joints disappear when the vertebral arch fuses with the centrum at 3 to 6 years of age.9
Five secondary ossification centers appear in the vertebrae after puberty: 1 at the tip of the spinous process, 1 at the tip of each transverse process, and 2 annular epiphyses, on the superior and inferior rims of the vertebral bodies, respectively. These secondary ossification centers fuse by age 25 years, making these areas a particularly weak point in the skeleton of children and adolescents; therefore, tendons or ligaments near a growth plate can pull hard enough to cause the bone to break. The end result of this continuous injury is an avulsion fracture.
Avulsion fractures are typically caused when so much force or repeated physical trauma is exerted on a tendon or ligament that it pulls away, tearing off a segment of bone along the way. These fractures are relatively rare, given that the body itself will signal individuals, via pain, to stop exerting force before they hurt themselves more. Athletes who push through such signals are at risk of avulsion fractures. Children are at risk of avulsion fractures because their growing bones will break before their young tendons and ligaments tear. In adults, the ligaments and tendons tend to be injured.10
Differential Diagnosis
Lower back pain is a common complaint of adolescent athletes. The differential diagnosis includes muscle strains and sprains, spondylosis, spondylolisthesis, disk herniations, ring apophyseal avulsions, and nonmechanical causes such as disk space infections, neoplasms, rheumatological/inflammatory conditions, and developmental disorders.11,12
Spondylolysis is one of the most common causes of lower back pain in adolescents and should be considered in the differential diagnosis of almost every adolescent athlete who has significant lower back pain. In adolescents, disk disease is uncommonly seen; however, disk herniation in concurrence with a ring apophyseal fracture is unique to adolescent athletes.13,14
Lumbar apophyseal avulsion injury is exceedingly rare in the literature. The current report, the authors’ previously reported case,7 and the 2 cases reported by Mannor and Lindenfeld6 are the only 4 in the English literature. Previously reported spinous process apophyseal injury cases have occurred in the thoracic spine.2–5 The actual epidemiology in the population is unknown.
Clinical Evaluation
The key physical examination finding in patients reporting back avulsion fracture is acute tenderness directly over the spinous process that worsens with flexion rather than extension (unlike in spondylolysis). Patients should have routine radiographs, including dynamic flexion-extension views. Magnetic resonance and CT remain the best initial imaging modalities, with confirmation by bone scan.
Management
In both of the cases reported by the current authors, nonsurgical management failed.7 In their currently described case, the patient’s initial imaging, including MR, showed no fracture. On reviewing the MRI, the current authors concluded that the slices were too thick and that proper protocol had not been followed. Nonsurgical management was only attempted for 6 and 8 months. According to Weston,4 with cessation of activities, 1 patient had pain resolution at 5 months. The other patient required cessation of activity and splinting before complete resolution at 3 months. Mannor and Lindenfeld6 reported resolution of pain with nonsurgical management in their patients within 2 and 3 months. This led the current authors to conclude that, in the vast majority of spinous process apophyseal injury cases, the injury is self-limiting and heals nonsurgically, much like Osgood-Schlatter’s disease. However, also similar to Osgood-Schlatter’s disease, there are cases that are refractory to nonsurgical management that benefit from surgical excision. This may be true in elite athletes, who often need extremes of flexion for their sport or activities. These patients also often do not have the luxury of stopping their activities. In all cases, a trial period of nonsurgical management is recommended. However, the current authors believe that after 6 months of nonsurgical management for an athlete, surgical excision should be offered as an alternative. As demonstrated, surgical excision provides definitive and simple treatment and allows early return to play.
Return-to-Play Criteria
Return-to-play criteria include full pain-free range of motion, appropriate aerobic conditioning, normal strength, and a demonstrated ability to perform sports-related skills without pain. Athletes should also demonstrate adequate spinal awareness and dynamic postural control. In this case, the patient was allowed to return to his full level of competitive tennis 6 weeks postoperatively. In the authors’ previous case report, the patient was also allowed to return to dance 6 weeks postoperatively.
Conclusion
The authors have described a second case of lumbar spinous process apophyseal injury and provided the first reported histopathologic analysis of the avulsion fracture site in the literature. The authors concluded that after 6 months of nonsurgical management for an athlete, surgical excision should be offered as an alternative. Surgical excision has been demonstrated to provide definitive and simple treatment and allows early return to play.
Apofisaria lesiones por avulsión apófisis espinosa fue descrita por primera vez por Schmitt1 en 1941. Schmitt describe un adolescente con signos radiográficos anormales en la apófisis espinosa . Sin embargo , no fue hasta 1951 que Schmitt y Wisser2 reportaron casos adicionales adolescentes y dibujaron los paralelismos a la enfermedad de Osgood -Schlatter , la enfermedad de Sever , y la enfermedad de Kohler . Los autores llegaron a la conclusión de que lo que estaban describiendo era una versión juvenil de la enfermedad de la arcilla del pato cuchara ( fractura por avulsión de la columna cervical y torácica ) . Los pacientes que describían eran varones , edad 14 a 16 años , que publicaron el trabajo pesado antes de la aparición de los síntomas . Los síntomas reportados fueron dolor, sensibilidad a la palpación sobre la apófisis espinosa afectada, y el edema de los tejidos blandos que recubren la apófisis espinosa afectada. Radiográficamente , Schmitt y Wisser2 describieron una apófisis espinosa de forma irregular y desplazados. En 1954, Ravelli3 acuñó el término " enfermedad de Schmitt. " No hubo ningún examen patológico realizado . En 1957, Weston4 añadió a la serie de casos con 2 adolescentes adicionales, tanto a los niños . En total, 6 casos reportados por Schmitt y Wisser2 y Weston , 4 no hubo tratamiento quirúrgico y el dolor resueltos sólo cuando los pacientes evitan los deportes y levantar objetos pesados. Resolución total del dolor se produjo entre los 3 y 20 meses . Después de la curación , la apófisis espinosa tenía una forma anormal y, en algunos casos , se mantuvo nonunited , deformado y desplazados. Schmitt y Ruecker5 proporcionaron el seguimiento a largo plazo de los pacientes en el año 1979 , e informó de que las lesiones de estrés en los adolescentes se localizaron en la punta de la apófisis espinosa . Informaron que la historia natural de la enfermedad es benigna . La curación se obtuvo por la formación de una pseudoartrosis , que consolida después de varios meses o años .
Dado que estas publicaciones originales , sólo 2 casos reportados en la literatura Inglés han discutido las fracturas por avulsión apófisis espinosa . En 2000 , Mannor y Lindenfeld6 describen 2 gimnastas adolescentes femeninas que se presentaron con dolor de espalda baja y que fueron diagnosticados clínicamente con apofisitis apófisis espinosa . Los pacientes fueron sometidos a tratamiento conservador , que tengan que dejar de participar en la gimnasia. Una vez que se interrumpió la actividad gimnástica , la resolución de los síntomas ocurrió a los 2 meses y 2,5 meses. Sólo 1 paciente continuó con la gimnasia .
Los autores del presente estudio se informó anteriormente una apófisis espinosa fractura por avulsión en un dancer.7 adolescente El paciente presentó después de 9 meses de dolor lumbar persistente y se trató con 8 meses de tratamiento conservador con poco alivio del dolor. Se sometió a la extirpación quirúrgica del fragmento , lo que parecía ser una falta de unión móvil, Su dolor resuelto y ella fue capaz de volver a su nivel completo de danza competitiva a las 6 semanas después de la operación (Figura 1 ) . Los autores describen en la presente memoria un segundo caso , similar en un jugador de tenis de élite y proporcionan la primera informaron análisis histopatológico del sitio de la fractura por avulsión en la literatura para ambos casos .
Figura 1 :
Sagital tomografía computarizada se informó anteriormente caso que demuestra la avulsión de un pequeño fragmento de hueso de la apófisis espinosa L3 ( A) de los autores. Imagen de resonancia magnética sagital que muestra una fractura por avulsión en la apófisis espinosa L3 ( B ) . Gammagrafía ósea de tres fases que muestra aumento de la captación en la apófisis espinosa L3 ( C ) .
Reporte de un caso
Un jugador de élite de 12 años de edad, sano tenis presentado después de 4 semanas de dolor de espalda baja exacerbada por la flexión y extensión de la columna lumbar. Había experimentado dificultad creciente formación y la práctica del tenis . Normalmente , él jugó 5-6 horas de tenis todos los días como parte de una pista de preprofesional y el programa educativo. En la exploración física , el paciente estaba neurológicamente intacto.
Como parte del estudio inicial , se obtuvieron radiografías simples y las imágenes de resonancia magnética (MRI) . Anteroposterior la espina dorsal lumbar , lateral , oblicua , y flexión-extensión radiografías dado resultados normales , sin evidencia de espondilolistesis , fractura , o la inestabilidad . Sin embargo , se observó la apófisis espinosa L5 a aparecer displásico ( Figura 2 ) . La resonancia magnética mostró edema medular dentro de la pars interarticular izquierda en L5 . Un pequeño quiste sinovial posterior a la articulación facetaria L5 -S1 también se demostró . El paciente fue colocado en una superposición corsé de Boston y restringió de tenis durante 4 semanas para la presunta espondilolisis . Después de 5 semanas, el paciente continuó con dolor con la extensión y desarrollado nuevo punto de ternura de la apófisis espinosa de L5 . Se realizó una tomografía computarizada ( CT) , que revela una fractura por avulsión de la apófisis espinosa L5 (Figura 3 ) . El paciente no tenía alivio duradero con una inyección de prueba en L5 . Debido a que el tratamiento conservador ha fracasado, se planeó la cirugía para extirpar el fragmento de fractura.
Sagital lumbosacra llanura radiografía que se interpretó como que muestra una apófisis espinosa displásico sin evidencia de fractura .
Figura 2 :
Sagital lumbosacra llanura radiografía que se interpretó como que muestra una apófisis espinosa displásico sin evidencia de fractura .
Tomografía computarizada sagital que muestra la avulsión de la apófisis espinosa de L5 , visto en el caso reportado en la actualidad .
Figura 3 :
Tomografía computarizada sagital que muestra la avulsión de la apófisis espinosa de L5 , visto en el caso reportado en la actualidad .
En el momento de la cirugía , 12 semanas después de la presentación inicial , la apófisis espinosa fractura era móvil y fácilmente palpado , como era una masa de tipo calcificada densa dentro de la línea de fractura . La pieza fracturada de la apófisis espinosa se separó . Extendió la densa masa de tipo calcificada hasta el ligamento amarillo y bajo S1. Se realizó un pequeño , laminectomía línea media del S1 para eliminar toda la masa en bloque. Esta eliminación adicional requerida del ligamento amarillo en concierto. El quiste sinovial dorsal fue expuesto y removido. Se conservó la apófisis espinosa L5 restante .
En 1 semana después de la operación , el paciente tenía una resolución completa del dolor de espalda . No tenía entumecimiento, hormigueo o pérdida de la función motora o sensorial. Comenzó la terapia física. A las 5 semanas después de la operación , el paciente sigue siendo libre de dolor y volvió a su régimen de tenis competitivo .
discusión
patología
Fractura de la apófisis espinosa de la paciente y se retira en bloque de tipo masa calcificada se enviaron para su examen patológico ( Figura 4 A) . Microscópicamente , la lesión por avulsión del ligamento interespinoso se caracteriza por un tejido cartilaginoso hipercelular con la neovascularización , la agrupación de los condrocitos , la producción de la matriz, y la osificación endocondral (Figura 4B ) . No hubo cambios similares en el paciente que fue previamente described.7 Los cambios degenerativos en el tejido cartilaginoso de pacientes tanto - como se evidencia por la agrupación de los condrocitos - demostró la la cronicidad de esta lesión , lo que sugiere que la fractura por avulsión aguda era de hecho el resultado de crónica aplicación de fuerzas más fuertes que las que sostienen los huesos juntos. Las conclusiones de un extenso neovascularización , la clonación chondrocytic , y prominente osificación endocondral fueron consistentes con los cambios postraumático debido a una lesión por avulsión de la apófisis espinosa en un atleta adolescente.
Fragmento Avulsed de la apófisis espinosa de L5 . El fragmento de hueso cortical está rodeado por una proliferación de color blanco pálido cartilaginoso ( callos ) ( A) . Vista microscópica de la inserción del ligamento interespinoso . Esta sección contiene tejido cartilaginoso hipercelular con la neovascularización , la organización desordenada , la producción de la matriz, y la osificación endocondral con tejido óseo . La agrupación chondrocytic implica un patrón crónico de lesiones ( hematoxilina y eosina , aumento original × 4 ) ( B). Callo de la apófisis espinosa L3 desde el paciente descrito previamente con el mismo patrón de lesión . Tenga en cuenta el hipercelular , aspecto " pseudosarcomatosa " del callo en este caso ( hematoxilina y eosina , aumento original × 4 ) (C ) .
Figura 4 :
Fragmento Avulsed de la apófisis espinosa de L5 . El fragmento de hueso cortical está rodeado por una proliferación de color blanco pálido cartilaginoso ( callos ) ( A) . Vista microscópica de la inserción del ligamento interespinoso . Esta sección contiene tejido cartilaginoso hipercelular con la neovascularización , la organización desordenada , la producción de la matriz, y la osificación endocondral con tejido óseo . La agrupación chondrocytic implica un patrón crónico de lesiones ( hematoxilina y eosina , aumento original × 4 ) ( B). Callo de la apófisis espinosa L3 desde el paciente descrito previamente con el mismo patrón de lesión . Tenga en cuenta el hipercelular , aspecto " pseudosarcomatosa " del callo en este caso ( hematoxilina y eosina , aumento original × 4 ) (C ) .
Durante el proceso de reparación , el callo adquiere un aspecto " pseudosarcomatosa " debido a su hipercelularidad y extensa neovascularización (Figura 4 C ) , lo que puede conducir a errores en la interpretación patológica de los resultados , sobre todo si la historia clínica del trauma repetido es lacking.8
Embriología y Fisiopatología
La comprensión y el examen de la embriología vertebral proporciona una explicación sobre por qué los atletas jóvenes podrían ser particularmente propensos a este tipo de lesión.
Condrificación y osificación de la columna vertebral comienzan a ocurrir durante las primeras semanas del período embrionario . Al nacer, cada vértebra se compone de 3 partes óseas conectados por cartílago. Las mitades óseas del arco vertebral generalmente fusible durante los primeros 3 a 5 años de vida. Los arcos primera se unen en la región lumbar y la unión progresa craneal . El arco vertebral se articula con el centrum en las juntas neurocentrales cartilaginosos . Estas articulaciones permiten que los arcos vertebrales para crecer como agranda la médula espinal . Estas juntas desaparecen cuando el arco vertebral se fusiona con el centrum en 3 a 6 años de edad.9
Cinco centros de osificación secundarios aparecen en las vértebras después de la pubertad : 1 en la punta de la apófisis espinosa , 1 en la punta de cada proceso transverso , y 2 epífisis anulares , en los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales , respectivamente . Estos centros de osificación secundarios fusionan por la edad de 25 años, haciendo estas áreas un punto especialmente débil en el esqueleto de los niños y adolescentes , por lo tanto , tendones o ligamentos cerca de una placa de crecimiento puede tirar con fuerza suficiente para hacer que el hueso se rompa. El resultado final de esta lesión continua es una fractura por avulsión .
Las fracturas por avulsión se suelen producir cuando tanto la fuerza o trauma físico repetido se ejerce sobre un tendón o ligamento que se aleja , arrancando un segmento de hueso a lo largo del camino. Estas fracturas son relativamente raras , dado que el cuerpo mismo señalará las personas , a través del dolor, dejar de ejercer la fuerza antes de que se lastimen más . Los atletas que empujan a través de estas señales se encuentran en riesgo de fracturas por avulsión . Los niños están en riesgo de fracturas por avulsión porque sus huesos en crecimiento se romperán antes de que sus jóvenes tendones y ligamentos desgarran . En los adultos, los ligamentos y los tendones tienden a ser injured.10
Diagnóstico diferencial
El dolor de espalda es una queja común de los atletas adolescentes . El diagnóstico diferencial incluye las cepas y esguinces musculares , espondilosis , espondilolistesis, hernias de disco, avulsiones apofisarias anillo , y las causas no mecánicas tales como infecciones de espacio en disco , neoplasias, enfermedades reumatológicas inflamatorias y / disorders.11 desarrollo , 12
La espondilolisis es una de las causas más comunes de dolor de espalda en los adolescentes y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de casi todos los atletas adolescentes que tiene dolor significativo de espalda baja. En los adolescentes , la enfermedad de disco se ve muy poco , sin embargo , una hernia de disco en concurrencia con una fractura apofisaria anillo es único para athletes.13 adolescentes, 14
Lesiones por avulsión apofisaria lumbar es extremadamente rara en la literatura. El presente informe , el caso se informó anteriormente los autores, 7 y los 2 casos reportados por Mannor y Lindenfeld6 son los únicos 4 en la literatura Inglés . Casos de lesiones apofisaria apófisis espinosa Anteriormente reportados han ocurrido en la región torácica spine.2 - 5 La epidemiología actual de la población es desconocida.
Evaluación Clínica
El hallazgo del examen físico fundamental en los pacientes informar fractura por avulsión es ternura aguda directamente sobre la apófisis espinosa que empeora con la flexión en lugar de la extensión ( a diferencia de espondilolisis ) . Los pacientes deben tener las radiografías de rutina , incluyendo las vistas dinámicas de flexión-extensión . La resonancia magnética y TAC siguen siendo las mejores modalidades iniciales de formación de imágenes , con la confirmación por gammagrafía ósea.
administración
En ambos de los casos reportados por los autores actuales, failed.7 manejo no quirúrgico En su caso descrito en la actualidad , la imagen inicial del paciente, incluyendo la RM , no mostró fractura. Al revisar la resonancia magnética, los autores del presente estudio concluyeron que las rodajas eran demasiado gruesas y que el protocolo adecuado no se había seguido . El tratamiento no quirúrgico sólo se intentó durante 6 a 8 meses . Según Weston, 4 con el cese de actividades, 1 paciente tenía una resolución del dolor a los 5 meses . El otro paciente requirió el cese de la actividad y la colocación de una férula antes de la resolución completa a los 3 meses . Mannor y Lindenfeld6 informaron la resolución del dolor con el tratamiento conservador en sus pacientes dentro de los 2 y 3 meses . Esto llevó a los autores del presente estudio a concluir que, en la gran mayoría de los casos de lesiones apofisaria apófisis espinosa , la lesión es autolimitada y cura sin cirugía , al igual que la enfermedad de Osgood -Schlatter . Sin embargo , también similar a la enfermedad de Osgood -Schlatter , hay casos que son refractarios al tratamiento no quirúrgico que se benefician de la escisión quirúrgica . Esto puede ser cierto en los atletas de élite, que a menudo necesitan extremos de flexión para su deporte o actividad. Estos pacientes a menudo no tienen el lujo de detener sus actividades. En todos los casos , se recomienda un período de prueba de manejo no quirúrgico . Sin embargo , los autores del presente estudio creen que después de 6 meses de tratamiento no quirúrgico para un atleta , la escisión quirúrgica debe ser ofrecida como una alternativa. Como se ha demostrado , la extirpación quirúrgica ofrece un tratamiento definitivo y sencillo y permite el retorno temprano para jugar.
Return - to-Play Criterios
Return -to-play criterios incluyen gama completa sin dolor de movimiento, el acondicionamiento aeróbico adecuado , la fuerza normal, y una capacidad demostrada para realizar las habilidades relacionadas con el deporte y sin dolor. Los atletas también deben demostrar conocimiento médula adecuada y el control postural dinámico. En este caso , el paciente se le permitió regresar a su nivel completo de tenis competitivo 6 semanas después de la operación . En el informe anterior caso de los autores , el paciente también se le permitió regresar a la danza 6 semanas después de la operación .
conclusión
Los autores han descrito un segundo caso de lesión apofisaria apófisis espinosa lumbar y proporcionado la primera informaron análisis histopatológico del sitio de la fractura por avulsión en la literatura . Los autores concluyeron que después de 6 meses de tratamiento no quirúrgico para un atleta , la escisión quirúrgica debe ofrecerse como alternativa. La escisión quirúrgica se ha demostrado que proporciona un tratamiento definitivo y sencillo y permite el retorno temprano para jugar.
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